Délai de carence mutuelle : durée, garanties concernées et changement de mutuelle

Le délai de carence d’une mutuelle est la période qui suit la souscription pendant laquelle certaines garanties ne s’appliquent pas encore. Il dure le plus souvent jusqu’à 3 mois et touche surtout le dentaire, l’optique et l’hospitalisation. Pendant ce temps, seule la Sécurité sociale vous rembourse sur les postes concernés.

Bonne nouvelle : changer de mutuelle ne crée pas, à lui seul, de délai de carence. Tout dépend de votre nouveau contrat. Ce guide vous explique comment repérer un délai de carence, ce qui se passe quand vous changez de mutuelle et comment éviter de rester sans remboursement.

Qu’est-ce qu’un délai de carence en mutuelle ?

Un délai de carence, aussi appelé délai d’attente ou période de stage, est une période après la souscription pendant laquelle certains remboursements ne sont pas encore actifs. Si vous avez un soin pendant cette période, seule la Sécurité sociale intervient sur le poste concerné.

Il existe plusieurs formes de délai de carence selon les contrats :

• Aucun remboursement de la mutuelle sur le poste concerné pendant la période.
• Remboursement limité au ticket modérateur (100 % de la base de remboursement), sans les forfaits ni les dépassements. C’est le cas, par exemple, de la formule AltoSanté de Néoliane sur l’hospitalisation et le dentaire.
• Garanties réduites pendant la période, par exemple 150 % au lieu de 200 %.

Quelle est la durée d’un délai de carence ?

Le délai de carence est fixé librement par chaque assureur. Il va le plus souvent de 0 à 3 mois et peut être différent selon les postes d’un même contrat.

Quelles garanties sont concernées ?

Les délais de carence portent surtout sur l’optique, le dentaire et l’hospitalisation, parfois sur la chambre particulière. Il en existe aussi sur certains forfaits en euros, comme les médecines douces ou les aides auditives.

Pourquoi les mutuelles appliquent-elles un délai de carence ?

Le délai de carence sert à éviter qu’une personne souscrive uniquement pour financer un soin coûteux déjà prévu, puis résilie aussitôt.

Exemples

• Vous changez de mutuelle en janvier avec 3 mois de carence sur le dentaire : la couronne posée en mars n’est remboursée que par la Sécurité sociale.
• Vous changez en avril avec 3 mois de carence sur l’optique : les lunettes achetées en juin ne sont pas prises en charge par la mutuelle, il faut attendre juillet.
• Vous changez avec un contrat sans délai de carence : vous êtes remboursé dès le premier jour sur tous les postes.

Comment savoir si votre mutuelle a un délai de carence ?

Le délai de carence doit figurer dans le tableau des garanties ou dans les conditions générales du contrat. Il est souvent indiqué en petits caractères, en bas de page ou par un astérisque.

Où le trouver ? Dans le tableau des garanties, regardez les notes de bas de page. Dans les conditions générales, cherchez les rubriques « exclusions temporaires » ou « délais de prise en charge ». Un tableau sans mention de délai ne garantit pas l’absence de carence : lisez aussi les conditions générales.

Les formulations à repérer

• « Les garanties prennent effet [X] mois après la date d’adhésion. »
• « Délai d’attente de [X] mois pour les soins prothétiques. »
• « Les remboursements optique sont acquis après [X] mois de cotisation. »
• « Franchise temporelle de [X] jours à compter de la date d’effet. »

Avant de signer, demandez les délais de carence poste par poste. Un assureur ou un courtier doit pouvoir vous les donner clairement.

Le changement de mutuelle entraîne-t-il un délai de carence ?

Non, pas en lui-même. Résilier votre ancienne mutuelle ne crée aucun délai de carence : seul votre nouveau contrat peut en prévoir un, sur tout ou partie des garanties.

• La résiliation met fin à l’ancien contrat à une date précise, sans période d’attente.
• Le nouveau contrat peut appliquer ses propres délais. C’est là qu’est le vrai risque, surtout si vous avez des soins prévus.

Si vous avez des soins dans les mois qui viennent, privilégiez une mutuelle sans délai de carence.

Quel délai pour changer de mutuelle ?

Après 1 an de contrat, vous pouvez changer de mutuelle individuelle à tout moment, sans frais ni justification. La résiliation prend effet 1 mois après que votre mutuelle a reçu la demande.

• Avant 1 an de contrat : la résiliation se fait à la date d’échéance, en respectant le préavis prévu au contrat, le plus souvent 2 mois avant cette date.
• Après 1 an de contrat : résiliation à tout moment, depuis le 1er décembre 2020 (loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019).
• Qui fait les démarches ? Pour un changement après 1 an, c’est le nouvel organisme qui résilie l’ancien contrat pour vous. Les étapes sont détaillées dans notre guide pour changer de mutuelle.

Cas particulier avant 1 an : le changement de situation. En cas de déménagement, de mariage, de PACS, de divorce, de changement de situation professionnelle ou de départ à la retraite, vous pouvez résilier avant l’échéance si ce changement modifie le risque couvert. La demande doit être faite dans les 3 mois qui suivent l’événement, et la résiliation prend effet 1 mois après sa réception (article L113-16 du Code des assurances).

Comment éviter un délai de carence ?

La solution la plus sûre est de choisir un contrat sans délai de carence. Sinon, demandez sa suppression ou organisez vos soins en fonction.

1. Comparez avant de résilier : vérifiez les délais poste par poste et assurez-vous que la date d’effet du nouveau contrat peut suivre immédiatement la fin de l’ancien.
2. Demandez la suppression du délai : fournissez une attestation de votre ancienne mutuelle qui prouve une couverture équivalente. Les assureurs l’acceptent souvent dans ce cas.
3. Planifiez vos soins coûteux avant la fin de l’ancien contrat si un délai est maintenu.
4. Faites-vous accompagner : un conseiller Cesar Santé Patrimoine compare les délais entre contrats, gère la résiliation de l’ancien et coordonne les dates pour qu’il n’y ait aucun jour sans couverture. Le service est gratuit.
5. Conservez vos justificatifs : nouvelle carte de tiers payant et attestation de résiliation de l’ancien contrat.

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Pour choisir un contrat adapté à la retraite, consultez aussi notre guide de la mutuelle senior.

Sources

• Service-Public.fr : complémentaire santé, contrat et résiliation
• Légifrance : loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019, résiliation sans frais des contrats de complémentaire santé
• Légifrance : décret n° 2020-1438 du 24 novembre 2020, résiliation infra-annuelle
• Ministère de la Santé : ouverture de la résiliation infra-annuelle des contrats de complémentaire santé