Les pourcentages de remboursement pour les nuls
Entre les bases de remboursement, les pourcentages de prise en charge, et le fameux reste à charge, il est facile de s’y perdre. Pourtant, comprendre ces notions est essentiel pour éviter les mauvaises surprises et optimiser vos remboursements. Que vous consultiez un généraliste, un spécialiste ou que vous ayez besoin de soins dentaires ou de kinésithérapie, connaître les bases vous permettra de mieux choisir votre mutuelle et de mieux gérer vos dépenses de santé.
Prêt à devenir incollable sur les pourcentages de remboursement ? Suivez le guide !
1. Les remboursements en pourcentage : comment ça marche ?
Lorsque vous effectuez une dépense de santé, le remboursement est composé de deux parties principales :
- Le remboursement de la Sécurité sociale (Sécu)
- Le remboursement de la mutuelle
Une fois ces deux remboursements appliqués, il reste généralement une somme à votre charge : le reste à charge.
2. Le remboursement de la Sécurité sociale
La Base de Remboursement (BRSS)
La BRSS, ou Base de Remboursement de la Sécurité sociale, est une valeur fixe définie par l’Assurance Maladie pour chaque type de soin. Ainsi, chaque soin ou acte médical, dispose d’une base de remboursement prédéfinie. C’est sur cette base que s’applique le taux de remboursement de la Sécurité sociale.
Voici quelques exemples de BRSS :
- 💊 Consultation généraliste : la base de remboursement est de 25€
- 👩🏻⚕️ Consultation spécialiste : la base de remboursement est de 30€
- 🏥 Radiographie : la base de remboursement est de 27,03€
- 👨🏻⚕️ Séance de kinésithérapie : la base de remboursement est de 16,13€
- 🦷 Prothèse dentaire : la base de remboursement dépend du type de prothèse, par exemple 107,50€ pour une couronne métallique
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale
Chaque soin a un taux de remboursement spécifique, généralement compris entre 60 % et 100 % de la BRSS. Ce taux est déterminé par la Sécurité sociale.
Exemple de calcul pour une consultation chez un généraliste :
- Soin : consultation chez un généraliste
- BRSS : 25 €
- Taux de remboursement Sécu : 70 %
Le remboursement de la Sécurité sociale se calcule ainsi :
Remboursement Sécu = 70 % × 25 € = 17,50 €
Voici quelques exemples de taux de remboursement :
| Soin | Montant de la dépense | BRSS | Taux de remboursement Sécurité Sociale | Remboursement Sécurité Sociale |
|---|---|---|---|---|
| 💊 Consultation généraliste | 30 € | 25 € | 70% | 17,50 € |
| 👨🦽Appareil médical | 120 € | 100 € | 60% | 60 € |
| 🏥 Transport sanitaire | 60 € | 50 € | 60% | 30 € |
| 👨🏻⚕️ Soins infirmiers | 25 € | 18 € | 60% | 10,80 € |
| Échographie (grossesse) | 100 € | 80 € | 100% | 80 € |
3. Le remboursement de la mutuelle
Le rôle de votre mutuelle est de compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Concrètement, le pourcentage indiqué . Le pourcentage dans votre contrat montre combien votre mutuelle prend en charge en plus de la base fixée par la Sécurité sociale.
Par exemple, si la Sécurité sociale rembourse 70 % pour une consultation d’un médecin généraliste, la mutuelle peut couvrir les 30 % restants.
À noter : La Sécurité sociale rembourse 70 % de la Base de Remboursement (BRSS), c’est-à-dire un tarif fixé pour chaque soin ou acte médical. Si le coût réel est plus élevé que la BRSS, la différence reste à votre charge. Cependant, certaines mutuelles peuvent prendre en charge le complément. Pour cela, il suffit de choisir une formule avec une couverture renforcée.
Exemple de calcul pour une consultation d’un médecin généraliste :
- Dépense : 30€
- BRSS : 25 €
- Taux de remboursement Sécu : 70 %
- Garantie mutuelle : 150 %
Le remboursement mutuelle est alors :
(150 % – 70 %) × 25 € = 80 % × 25 € = 20 €
Ainsi, pour une consultation à 25 €, le remboursement total sera :
- Remboursement Sécu : 17,50 €
- Remboursement mutuelle : 20 €
- Total remboursé : 37,50 €
Ici comme la dépense était de 30€, vous serez donc intégralement remboursé.
Tableau des Remboursements en fonction de vos garanties
| Soin | Montant de la dépense | Remboursement Sécu | Remboursement mutuelle 100% | Remboursement mutuelle 150% | Remboursement mutuelle 200% |
|---|---|---|---|---|---|
| 💊Consultation généraliste | 30 € | 17,50 € | 7,50 € | 11,25 € | 15 € |
| 👩🏻⚕️ Consultation spécialiste | 50 € | 21,00 € | 9,00 € | 24,00 € | 39,00 € |
| 🏥 Radiographie | 60 € | 19,25 € | 8,25 € | 20,63 € | 33,00 € |
| 👨🏻⚕️ Séance de kinésithérapie | 30 € | 16,13 € | 6,45 € | 14,51 € | 22,57 € |
| 🦷 Prothèse dentaire | 500 € | 84 € | 36,00 € | 96 € | 156 € |
Ce tableau met en évidence l’importance des garanties de votre mutuelle santé. Plus le pourcentage de remboursement est élevé (150 %, 200 %, 300 %), moins le reste à charge sera important pour vous. Il est donc essentiel de bien comprendre vos besoins en santé afin de choisir une mutuelle adaptée, notamment pour des soins coûteux ou fréquents, comme les consultations spécialistes, les soins dentaires ou la kinésithérapie.
4. Remboursements en forfaits
Pour certains soins ou équipements (lunettes, prothèses, etc.), les mutuelles proposent un remboursement sous forme de forfaits fixes en euros. Par exemple :
- Lunettes : 200 € pour une monture et des verres simples.
- Prothèses auditives : 350 € par oreille.
5. Le remboursement en frais réels
Dans certains cas, votre mutuelle peut proposer un remboursement en frais réels. Cela signifie que vous êtes remboursé à hauteur du montant exact de votre dépense, sans appliquer de limite liée à la BRSS. C’est souvent le cas pour des soins spécifiques ou coûteux, comme :
- Hospitalisation
- Consultations chez des spécialistes non conventionnés
6. Améliorer ses remboursements
Il existe plusieurs moyens d’obtenir de meilleurs remboursements avec votre mutuelle santé.
Tout d’abord, vérifiez si votre contrat actuel correspond toujours à vos besoins. Si ce n’est pas le cas, comparez les offres avec l’aide d’un expert pour trouver une mutuelle qui couvre mieux vos dépenses (consultations, hospitalisation, optique, dentaire, etc.).
Ensuite, renseignez-vous sur les réseaux de soins partenaires de votre mutuelle. Ces réseaux permettent souvent de bénéficier de tarifs négociés, ce qui améliore vos remboursements.
Enfin, avant d’engager des dépenses importantes, comme pour des prothèses dentaires ou des lunettes, demandez systématiquement des devis. Cela vous permettra de comparer les prix et de mieux anticiper le montant remboursé.
Retrouvez également notre guide complet pour être mieux couvert par votre mutuelle santé.
Conclusion
Les remboursements de santé reposent sur trois éléments principaux :
- Le remboursement Sécu, calculé à partir de la BRSS.
- Le complément de la mutuelle, en fonction de vos garanties.
- Le reste à charge, qui peut être réduit selon vos garanties et options.
Connaître ces notions vous aidera à mieux choisir votre mutuelle et à comprendre vos remboursements !
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Qu’est-ce que la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité sociale) et comment est-elle utilisée ?
La BRSS est une valeur de référence fixée par la Sécurité sociale pour chaque soin (par exemple, 25 € pour une consultation chez un généraliste). Le remboursement de la Sécurité sociale est calculé en pourcentage sur cette base. Votre mutuelle vient ensuite compléter ce remboursement.
Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle en pourcentage ?
La mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale. Si votre contrat prévoit un remboursement à 150 %, cela inclut les 70 % déjà payés par la Sécurité sociale. Par exemple, pour une base de 25 €, la mutuelle ajoute 80 % de 25 €, soit 20 €.
Pourquoi reste-t-il un « reste à charge » après les remboursements ?
Il peut rester une somme à payer si les tarifs des soins dépassent la BRSS ou si votre mutuelle ne couvre pas complètement certains frais. Bien vérifier les garanties de votre contrat peut vous éviter de mauvaises surprises.
Où trouver les pourcentages de remboursement de ma mutuelle ?
Ces informations sont disponibles dans le tableau des garanties de votre contrat mutuelle. Ce document détaille les pourcentages appliqués pour chaque type de soin. Si vous ne l’avez pas, demandez-le directement à votre mutuelle ou consultez votre espace client en ligne.
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