Dépassements d’honoraires : Quelle mutuelle pour être bien remboursé ?

Vous avez sûrement remarqué que de plus en plus de praticiens pratiquaient des dépassements d’honoraires, en particulier chez les spécialistes, les anesthésistes et les chirurgiens. À l’inverse, il existe de moins en moins de mutuelles qui remboursent bien les dépassements d’honoraires. 

Les seniors sont d’autant plus concernés par cette situation, étant donné le nombre de visites souvent plus fréquent, que ce soit en consultations ou pour des actes chirurgicaux avec dépassements d’honoraires. Grâce à ce guide, nos experts vous expliquent comment éviter un reste à charge élevé en choisissant une bonne mutuelle pour les dépassements d’honoraires.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ?

Définition d’un dépassement d’honoraire : c’est un tarif qui dépasse le tarif de convention de la Sécurité sociale. 

À chaque soin correspond un tarif de convention fixe déterminé par l’Assurance Maladie. Ils servent de tarif de référence et de base pour calculer les remboursements. Certains médecins peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à ces tarifs de convention, c’est ce qu’on appelle des dépassements d’honoraires.

Cas de dépassements les plus fréquents : 

• Dépassement honoraires kiné mutuelle​
• Remboursement gynécologue secteur 2​
• Remboursement medecin secteur 2​
• Remboursement spécialiste secteur 2​
• Remboursement médecin non conventionné
• Honoraire anesthésiste

Les différents secteurs et l’impact sur le remboursement 

Les dépassements d’honoraires sont tout de même encadrés par l’Assurance Maladie selon 3 catégories :

Médecin conventionné secteur 1 : les tarifs sont les mêmes que le tarif conventionnel fixé par la Sécu, il n’y a donc pas de dépassement (sauf exceptions pour les urgences ou durant la nuit, les médecins en secteur 1 ont le droit de pratiquer des dépassements).
→ Remboursement optimal par la Sécurité sociale (70 % du tarif) + mutuelle qui couvre généralement les 30 % restants = reste à charge minimal.

Médecin conventionné secteur 2 : ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Leurs tarifs sont dits libres, mais il existe deux cas :

• Adhérents OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée)
  → Ces médecins s’engagent à modérer leurs dépassements, ce qui permet un meilleur remboursement par la Sécurité sociale.
  → La base de remboursement reste identique à celle d’un médecin secteur 1.
  
• Non adhérents OPTAM
  → Le remboursement de la Sécu est diminué.
  → La mutuelle remboursera moins, sauf si elle propose un taux élevé (ex : 200 ou 300 %).
  

Médecin secteur 3 (médecins non conventionnés) : ils fixent librement leurs tarifs, sans limite ni encadrement. Ce sont souvent des spécialistes ou des chirurgiens esthétiques.
→ Remboursement non conventionné : ici, le remboursement Sécu est quasi nul.
→ La mutuelle rembourse, elle aussi, très mal, voire pas du tout le secteur non conventionné.

Cas particuliers : aucun remboursement ou très faible dans les cas suivants : médecine esthétique, médecin secteur 3, hors parcours, chirurgie esthétique et consultations à l’étranger. 

Comment savoir si vous allez avoir un dépassement d’honoraires

Pour savoir si votre médecin est en secteur 2 ou non, vous pouvez lui demander quel est son secteur d’exercice ou vérifier en ligne sur : annuairesante.ameli.fr. Vous y trouverez la liste des médecins non conventionnés. En recherchant le médecin par spécialité et localisation, sa fiche indiquera s’il est « adhérent à l’OPTAM ».

👉 L’expression « honoraires libres » est caractéristique des médecins secteur 2 non OPTAM.

De plus, les praticiens ont l’obligation de mentionner s’ils sont conventionnés de secteur 1 ou 2 sur les plateformes de prise de rendez-vous en ligne comme Doctolib ou Maiia.

Dépassement d’honoraires​ : différences entre le secteur 1, secteur 2 et secteur 3

Secteurs	Secteur 1	Secteur 2	Secteur 3
Tarifs pratiqués	Pas de dépassement, sauf exceptions : pour les urgences ou durant la nuit, les médecins en secteur 1 ont le droit de pratiquer des dépassements.	Dépassements d’honoraires modérés si le praticien est adhérent à l’OPTAM, plus élevés s’il ne l’est pas.	Les médecins secteur 3 fixent librement leurs tarifs, sans limite ni encadrement.
Remboursement	Remboursement en secteur 1 : optimal, avec 70 % pris en charge par la Sécurité sociale et les 30 % restants généralement couverts par la mutuelle, ce qui entraîne un reste à charge minimal.	Remboursement secteur 2 : – Adhérent OPTAM : dépassements modérés, meilleur remboursement Sécu et mutuelle. – Non adhérent OPTAM : remboursements réduits, sauf avec une mutuelle à 200 % ou 300 %.	Remboursement secteur 3​ = Remboursement médecin non conventionné :  → Remboursement Sécu quasi nul.→ Mutuelle : prise en charge très faible, voire inexistante.

Dépassements d’honoraires​ : Quel remboursement de la Sécurité sociale ? 

La Sécurité sociale fixe des bases de remboursement (BR) pour chaque soin sur lesquelles elle rembourse généralement 70 %. Le reste, 30 %, est pris en charge par votre mutuelle.

Attention : la base de remboursement n’est pas le tarif facturé. Cependant, plus la base est élevée, mieux vous serez remboursé par l’Assurance maladie et par la Sécurité sociale.

Les remboursements Sécurité sociale en fonction des secteurs :

• Remboursement Sécu en secteur 1 : les médecins appliquent strictement les tarifs de la Sécurité sociale, et les bases de remboursement sont les plus élevées. Le complément est fait par la mutuelle et votre reste à charge correspond simplement au montant de la participation forfaitaire de 2 €.
• Remboursement Sécu en secteur 2 : ici, les médecins peuvent pratiquer des tarifs supérieurs aux tarifs de convention, mais la Sécurité sociale applique toujours les mêmes bases de remboursement. Le reste à charge est alors plus important, d’où l’intérêt d’avoir une bonne mutuelle pour les dépassements d’honoraires.
  • Si le professionnel est adhérent à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée), la base de remboursement sera plus avantageuse, car la Sécurité sociale encadre les dépassements.
  • Sinon, pour les médecins non OPTAM : la base de remboursement reste identique (25 € pour une consultation).
• En secteur 3 (non conventionné) : ici, la Sécurité sociale rembourse sur une base très faible voire proche de 0 (ex. 0,61 € pour une consultation), ce qui revient pratiquement à aucun remboursement, à moins d’avoir une mutuelle très haut de gamme.

Exemple remboursement dermatologue secteur 2 OPTAM et hors OPTAM

• Base de remboursement Sécurité sociale (BRSS) : 30 €
• Taux de remboursement Sécu : 70% (hors participation forfaitaire de 1 €)
• Taux de remboursement mutuelle : 200% de la BRSS
• Prix de la consultation :
  • Dermatologue OPTAM : 50 €
  • Dermatologue non OPTAM : 80 €

Remboursement dermatologue secteur 2 OPTAM VS hors OPTAM :

Type de praticien	Tarif consult.	Remb. Sécu	Remb. mutuelle (200%)	Reste à charge
Dermatologue OPTAM	50 €	20 €	30 €	1 €
Dermatologue non OPTAM (200%)	80 €	20 €	60 €	1 €

Dépassements d’honoraires​ : Quelle prise en charge par la mutuelle ? 

Les mutuelles prennent plus ou moins bien en charge les dépassements d’honoraires, tout dépend du contrat et du niveau choisi.

Le remboursement mutuelle pour les dépassements d’honoraires est toujours exprimé en pourcentage de la base Sécu : de 100% pour les plus petites formules à 300% pour les seniors (jusqu’à 600% voire plus sur les contrats d’entreprise).

Une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires est une mutuelle qui propose un taux supérieur à 100 % pour les honoraires avec dépassements. Pour avoir un bon remboursement mutuelle sur les dépassements d’honoraires, il est recommandé d’avoir au minimum 150 % sur ces postes.

💡Astuce : Il existe des surcomplémentaires pour augmenter votre remboursement pour les dépassements d’honoraires : demandez un devis en ligne.

Exemples de remboursement mutuelle selon le niveau choisi  :

• Consultation secteur 2 avec dépassement : 80 € 
• Base de remboursement (BRSS) par la Sécurité sociale pour un spécialiste : 30 €
• Taux de remboursement de la Sécurité sociale : 70 % de la BRSS, soit 21 €
• Reste à charge = Honoraires – remboursement Sécu – remboursement mutuelle

Dépassement d’honoraires : prise en charge selon la formule choisie

Niveau de couverture	Montant remboursé par la Sécu	Montant remboursé par la mutuelle	Remboursement total	Reste à charge patient
Mutuelle à 100%	21 €	9 € (30 × 100 % – 21)	30 €	50 €
Mutuelle à 200%	21 €	39 € (30 × 200 % – 21)	60 €	20 €
Mutuelle à 300%	21 €	69 € (30 × 300 % – 21)	90 € → plafonné à 80 €	0 €

Mutuelle et dépassement d’honoraires : un enjeu clé pour les seniors

Il est d’autant plus fréquent, chez les seniors, d’avoir des restes à charge élevés, dans la mesure où ils sont plus susceptibles de consulter des spécialistes ou de subir des opérations entraînant des dépassements d’honoraires.

👉 La preuve en est : l’opération la plus courante en France est celle de la cataracte, souvent inévitable passé un certain âge. Pour cette intervention, il est très fréquent qu’il y ait des dépassements d’honoraires, à la fois de la part du chirurgien (souvent en secteur 2), mais aussi de l’anesthésiste.

Par ailleurs, d’autres critères peuvent influencer le coût de l’opération de la cataracte, notamment le type d’établissement dans lequel elle est réalisée.

Pour en savoir plus, découvrez notre classement des meilleures mutuelles senior selon vos besoins.

Dépassement d’honoraire mutuelle​ : exemple de remboursement cataracte secteur 2​

• Honoraires chirurgien secteur 2 OPTAM : 600 €
• Base de remboursement Sécu : 397 €
• Remboursement Sécu : 70 % de 397 € = 277,90 €
• Dépassement d’honoraires : 600 € – 397 € = 203 €

Remboursement dépassement honoraire chirurgien mutuelle​ selon le niveau :

• Mutuelle à 100% : complète jusqu’à 397 €, remboursement mutuelle = 119,10 € 
  • Reste à charge : 600 € – (277,90 + 119,10) = 203 €
• Mutuelle à 150% : remboursement mutuelle = 397 € x 50 % = 198,50 €
  • Reste à charge : 600 – (277,90 + 198,50) = 123,60 €
• Mutuelle à 200% : plafond de remboursement = 397 € x 2 = 794 €
  • Reste à charge : intégral

Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires ? 

Pour connaître la prise en charge de vos dépassements d’honoraires par la mutuelle, il faut vous référer à votre tableau des garanties. Encore faut-il savoir bien le lire pour éviter les mauvaises surprises.

Nos experts vous expliquent comment savoir si votre mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires :

• Lire attentivement votre tableau de garanties
• Chercher les lignes : consultations > spécialistes > secteur 2
• Vérifier la mention « adhérent OPTAM » ou non, car les taux de remboursement peuvent différer
• Vérifier si votre praticien est adhérent ou non à l’OPTAM, et s’il exerce en secteur 2 ou 3
• Demander un devis ou une simulation à votre mutuelle
  

📌 Ainsi, pour savoir quelles sont les mutuelles qui remboursent bien les dépassements d’honoraires, c’est simple : ce sont celles qui offrent un taux supérieur à 100% sur les consultations en secteur 2 ou sur les honoraires secteur 2 à l’hôpital. On considère généralement qu’un bon remboursement commence à partir de 150% minimum.

Quelles sont les mutuelles qui remboursent le mieux les dépassements ?

Parmi la multitude d’offres disponibles sur le marché, il est difficile d’y voir clair.
Nos experts ont sélectionné pour vous le Top 3 des meilleures mutuelles pour les dépassements d’honoraires.

Dépassements d’honoraires mutuelle : le Top 3

1. April Santé – La meilleure mutuelle pour les dépassements d’honoraires
   ✅ Avantage : très flexible, vous pouvez choisir les garanties souhaitées par poste, et ainsi renforcer la prise en charge des dépassements d’honoraires selon vos besoins.
   
2. SwissLife – La plus renforcée pour les remboursements en secteur 2
   ✅ Avantage : dès les premières formules, SwissLife propose un taux élevé pour les remboursements de dépassements d’honoraires.
   Pas besoin de souscrire à la formule la plus chère pour être bien remboursé en secteur 2.
   
3. Alptis – La meilleure mutuelle senior
   ✅ Avantage : Alptis propose une surcomplémentaire qui permet d’aligner le taux de remboursement des médecins secteur 1 avec celui du secteur 2.
   Résultat : des remboursements renforcés pour les dépassements d’honoraires et un reste à charge réduit.
   

👉 Pour découvrir la meilleure mutuelle senior secteur 2, consultez notre comparatif complet : Complémentaire Santé Senior : Comparatif et Tarifs 2025

Dépassements d’honoraires mutuelle : nos conseils pour bien comparer

• Utilisez un comparateur ou demandez un comparatif personnalisé à un courtier expert en mutuelles senior, comme Cesar Patrimoine : Comparaison en ligne gratuite.
  
• Regardez les garanties dans la partie “hospitalisation”, notamment la ligne “dépassements d’honoraires chirurgien” ainsi que la partie “consultations spécialistes”.
  
• Vérifiez les plafonds éventuels ou exclusions pour les remboursements en secteur 3.

Conseils pour réduire ou éviter les dépassements d’honoraires 

Pour finir, nos experts vous donne leurs dernières recommandations pour réduire ou éviter les dépassements d’honoraires : 

• Favoriser les consultations avec un praticien secteur 1 ou secteur 2 OPTAM pour un meilleur remboursement Sécu et mutuelle.
• Respecter le parcours de soins (médecin traitant déclaré).
• Demander un devis lors d’une consultation de plus de 70 €.
• Comparer vos garanties pour connaître votre taux de remboursement spécialiste secteur 2.

Besoin de plus d’explications ? Consultez notre guide complet pour maîtriser les remboursements de votre mutuelle ! Vous souhaitez comparer votre tableau des garanties avec un expert mutuelle ? N’hésitez pas à nous joindre au 01 89 72 01 94 ou à nous contacter par mail contact@cesarpatrimoine.com.

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