Comment bien lire un contrat de mutuelle ? Le Guide Ultime

Avec la multitudes d’offres disponibles, on peut vite se perdre entre les garanties, les taux de remboursements et les exclusions parfois bien cachées. Comment bien choisir sa mutuelle santé commence alors par comment bien lire son contrat de mutuelle ? Avec ce guide plus besoin de savoir lire entre les petites lignes, nos experts santé on décrypter pour vous tous les pièges afin de faire le bon choix en matière de couverture santé. 

Que contient votre contrat mutuelle ?   

C’est sur votre tableau des garanties que vous allez retrouver ce que contient votre contrat mutuelle. Il comporte le détail des garanties sur lesquelles vous êtes couverts et donc détermine votre taux de remboursement. 

Selon les compagnies d’assurance ou de mutuelle, les garanties peuvent être présentées de différentes manières. Pour bien comprendre vos garanties avant de souscrire une mutuelle, il est essentiel de lire attentivement ce tableau.

Comprendre les garanties de votre contrat mutuelle 

Il se divise généralement en 4 rubriques principales : hospitalisation, soins courants, optique et dentaire. 

Par ailleurs, il s’ajoute à ça autant de sous rubriques et des rubriques supplémentaires pour les aides auditives, les médecines naturelles, les cures thermales, les actes de prévention ou encore les services additionnels inclus. 

Comprendre les taux de remboursement de votre contrat mutuelle

En face de ces rubriques vous y trouverez les taux de remboursements associés. Les remboursements peuvent être exprimés de différentes manières selon la rubrique concerné. Le plus souvent, ils sont exprimés en pourcentage. 

Comment marche les remboursements en pourcentage % ?

Pour comprendre ce que vous allez vraiment payer, il faut alors comprendre comment fonctionne les remboursements en pourcentage. On peut décomposer le remboursement de la mutuelle en 4 parties :

1. Les mutuelles indiquent souvent leurs remboursements en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Cette BR est le montant sur lequel la Sécurité sociale applique son propre taux de remboursement. 

2.  La base de remboursement de la Sécurité sociale a une valeur fixe définie pour chaque type de soin (par exemple 25€ pour une consultation chez un généraliste). 

3. C’est sur cette base que s’applique le taux de remboursement de la Sécurité sociale en moyenne 70% de la BRSS.

4. Le rôle de votre mutuelle est de compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Le pourcentage indiqué dans votre contrat représente la part de la BRSS que la mutuelle couvre en complément.

Exemple concret d’ une consultation chez un spécialiste : 

• La Base de Remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 30 €.
• La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette base, soit 21 €.
• Si votre mutuelle vous couvre à 100 % BR, elle rembourse la part non prise en charge, soit les 30 % restants (9 €).

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⚠️ Attention : Le remboursement en pourcentage sur votre tableau des garanties peut inclure ou pas la part de la Sécurité sociale. Et cela influra donc sur le montant du remboursement. Vérifiez sur votre tableau de remboursement si le pourcentage inclut le remboursement sécurité sociale ou si il faut l’additionner. 

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Remboursements en forfaits

Pour certains soins ou équipements (lunettes, prothèses, etc.), les mutuelles proposent un remboursement sous forme de forfaits fixes en euros. Par exemple :

• Lunettes : 200 € pour une monture et des verres simples.
• Prothèses auditives : 350 € par oreille.

Le remboursement en frais réels

Dans certains cas, votre mutuelle peut proposer un remboursement en frais réels. Cela signifie que vous êtes remboursé à hauteur du montant exact de votre dépense, sans appliquer de limite liée à la BRSS. C’est souvent le cas pour les frais de séjour en Hospitalisation. 

👉Encore des doutes sur comment comprendre les remboursements de sa mutuelle ? Suivez le guide. 

Options, renforts et services annexes : que choisir ?

Certaines mutuelles proposent des garanties renforcées sur certains postes (optique, dentaire, médecines douces). C’est souvent intéressant si vous avez des besoins spécifiques.

De plus, certaines mutuelles incluent également des services supplémentaires qui peuvent faire la différence, comme l’assistance, l’aide ménagère ou encore la téléconsultation. 

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Astuce d’expert : parfois, la meilleure mutuelle n’est pas celle qui rembourse le plus, mais celle qui offre les services les plus adaptés à votre mode de vie. À l’inverse, ne payez pas pour des options dont vous n’aurez pas l’utilité !

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Attention aux exclusions, à la durée ou au nombre des prestations : les pièges à éviter dans son contrat mutuelle

À côté de vos garanties peuvent se glisser des restrictions, de nature, de durée ou de nombre. Les principaux pièges à éviter dans son contrat mutuelle sont : 

• Les exclusions de garantie : Certaines prestations peuvent ne pas être couvertes, comme certaines spécialités médicales ou actes spécifiques.
• Les délais de carence : Il s’agit d’une période pendant laquelle vous ne serez pas remboursé pour certaines dépenses de santé, même après la souscription.
• Le nombre de prestations : Par exemple, en médecines douces, votre contrat peut limiter le nombre de séances remboursées par an.
• Les plafonds de remboursement : Certaines mutuelles, notamment en dentaire, appliquent des limitations de remboursement. Privilégiez une mutuelle sans plafond ou avec un plafond suffisamment élevé au cas où vous auriez plusieurs soins à réaliser dans la même année.
• La durée maximale de prise en charge : Pour certaines prestations comme la chambre particulière à l’hôpital, le nombre de jours remboursés peut être restreint.
• Les mutuelles non responsables : Ces contrats, souvent moins chers, ne respectent pas les obligations du dispositif « 100 % Santé ». Cela signifie qu’ils ne permettent pas d’accéder aux soins intégralement remboursés par la réforme du 100 % Santé.

👉 Envie d’en savoir plus ? Devenez un expert avec notre guide sur tous les pièges à éviter dans son contrat mutuelle. 

Comment trouver la mutuelle qui rembourse le mieux ? 

La mutuelle qui rembourse le mieux est celle qui sera la plus adaptée à vos besoins et vos dépenses de santé. 

Voici les 4 étapes pour bien choisir une mutuelle : 

1. Définissez vos besoins : Pour choisir sa mutuelle santé, prenez le temps d’analyser vos dépenses de santé passées (consultations, lunettes, soins dentaires, etc.) et anticipez vos besoins futurs.
2. Priorisez vos besoins : Pour maîtriser le coût de sa mutuelle, priorisez vos besoins par importance et fréquence. 
3. Analysez le rapport garanties et prix : Si vous cherchez quelle mutuelle choisir, privilégiez celles qui offrent un bon équilibre entre les garanties et un tarif compétitif.
4. Comparez les offres avec un courtier expert : Faire appel à un courtier santé, comme César Santé, vous permet d’accéder à une comparaison gratuite et personnalisée parmi les meilleures offres du marché. Grâce à leurs partenariats privilégiés avec les assureurs, les courtiers peuvent négocier des tarifs avantageux et vous garantir le meilleur rapport qualité-prix.

Le conseil des experts : Optez pour une mutuelle modulable comme April Santé Mix Proximité 

Certaines mutuelles, comme APRIL, proposent des contrats entièrement modulables. Vous pouvez personnaliser votre couverture en choisissant un niveau de garantie spécifique pour chaque poste de dépense : soins courants, hospitalisation, dentaire, optique, etc. Ce système vous permet d’ajuster votre contrat à vos besoins réels et d’éviter de payer pour des garanties superflues.

Prix : à partir de 26,53€/mois.

En résumé : Comment bien lire un contrat de mutuelle ? 3 réflexes à adopter

Lire et comprendre son contrat de mutuelle est essentiel pour éviter les mauvaises surprises et s’assurer d’une couverture adaptée à ses besoins. Pour cela, 3 réflexes à adopter :

1️⃣ Apprivoisez le tableau des garanties : Il détaille les postes de remboursement (hospitalisation, soins courants, optique, dentaire, etc.) et le niveau de prise en charge associé. Vérifiez bien la manière dont ces remboursements sont exprimés (pourcentage de la BRSS, forfaits, frais réels).

2️⃣ Vérifiez les exclusions et limites de remboursement : Attention aux délais de carence, plafonds de remboursement, exclusions de certaines prestations ou restrictions sur le nombre d’actes couverts. Ces éléments peuvent fortement impacter votre prise en charge.

3️⃣ Ajoutez des services additionnels et options si nécessaire : Certaines mutuelles proposent des services complémentaires (téléconsultation, assistance, médecines douces, etc.) qui peuvent faire la différence selon vos besoins. Veillez à choisir une couverture qui vous correspond sans payer pour des options inutiles.

Avec ces conseils, plus de mauvaises surprises : vous saurez enfin comment bien lire un contrat de mutuelle et souscrire en toute confiance. Alors, mutuelle que choisir ? Celle qui protège ce dont vous avez vraiment besoin… sans options inutiles !

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